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公開單位:市人力資源社會保障局

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標        題 二連浩特市城鄉居民基本醫療保險政策摘要
索  引  號 11152501011663459U/2018-00252 發文字號
發文機關 市人力資源社會保障局 信息分類 其他  \  市政府政策解讀
成文日期 2018-10-29

二連浩特市城鄉居民基本醫療保險政策摘要

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  一、城鄉居民基本醫療保險政策

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(二政辦發〔2016126號)

  (一)籌資標準:參加城鄉居民醫保的個人,按照以下標準繳納醫療保險費:

  1、未成年人繳費標準為每人每年60元。

  2、成年人繳費標準為每人每年400元。

  (二)實行年預繳制度:城鄉居民醫保按照自然年度計算參保周期,實行年預繳制度,每年9月至次年2月為繳費期,繳納下年度個人參保費用。參保居民在規定的時間內足額繳納醫療保險費的,次年11日至1231日期間享受相應的城鄉居民醫保待遇;未按時繳納醫療保險費的,次年停止享受城鄉居民醫保待遇。規定繳費期截止后,符合參保條件的人員可中途參保,中途參保人員應當按照年度標準繳費,并自繳費之日起設置6個月等待期,等待期滿后方可享受城鄉居民醫保待遇,醫療待遇期至當年1231日。

  (三)最高支付限額:城鄉居民基本醫療保險基金一個年度內最高支付限額為我市全體居民人均可支配收入的6倍,以后年度隨著我市全體居民人均可支配收入的增長,并按統計部門公布的數字,逐年自動計算。

  (四)住院待遇:

  1、在一個年度內,參保居民在三級定點醫療機構、二級及以下定點醫療機構住院治療的,起付標準分別為300元、200元。

  2、在一個年度內,參保居民在定點醫療機構住院發生的醫療費用,按分段計算,累加支付的辦法支付,具體支付比例如下: 

  (1)參保居民在旗縣及以上定點醫療機構住院治療的,使用成藥、蒙藥、中藥醫院制劑、蒙藥中藥飲片的,政策范圍內報銷比例在原有基礎上提高15%,最高不超過95%

  (2)經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人在各級定點醫療機構住院就醫,起付線降低50%,報銷比例提高5個百分點,最高不超過95%;上述人員年度內在同級別醫療機構再次住院的,報銷醫療費用時不設起付線。

  3、布魯氏菌病嚴格按照《錫林郭勒盟人間布魯氏菌病診斷治療方案(試行)》(錫衛發〔2011278號 )文件要求進行住院治療的,對符合治療方案的急性期病人按100%報銷,慢性期病人按80%報銷。

  (五)參保居民普通住院病房床位費標準為三級醫院每日40元,二級及以下醫院每日30元,實際住院床位費高于規定支付標準的,按規定支付;低于規定支付標準的,按實際費用支付。需隔離以及危重病人的住院床位費,先由個人自付20%,其余部分按統籌比例支付。

  (六)參保居民使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料,個人自付費用比例按以下規定執行:

  1、使用基本醫療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品,個人先行自付10%,剩余部分按照規定報銷。

  2、使用基本醫療保險診療項目范圍中統籌基金支付部分費用的診療項目(治療項目、檢查項目、可單獨收費的一次性醫用材料)個人先行自付10%,剩余部分按照規定報銷。

  3、安裝各種體內置換人造器官和體內置放材料,使用國產的個人先行自付10%,使用進口的個人先行自付20%,剩余部分按照規定報銷。

  (七)參保居民住院治療期間或搶救、急救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的,其費用均先由個人自付10%,其余部分由城鄉居民醫療保險基金和個人按規定比例支付。

  (八)緊急搶救與住院不間斷的,視為一次性住院。經備案轉院過程在5日內的,兩次住院可視為一次性住院,執行較高類別醫院的起付標準和報銷比例。住院前7日內的檢查化驗費用與住院費用一起報銷。一次性住院診治過程跨年度的,按診治終結時間確定年度。

  (九)參保居民住院發生的醫療費用,自出院之日(以住院發票為準)起12個月內到市醫保局辦理報銷手續。超過12個月未辦理醫療費用報銷手續的,基本醫療保險基金不予支付。

  (十)在特需病房等優質高價病房住院治療的,扣除特需診療等費用后,按基本醫療保險相關規定審核,報銷比例在規定的基礎上各段降低20%

  (十一)參保居民發生的下列費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付:

  1、基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準之外的醫療費用。

  2、應當從工傷保險基金中支付的。

  3、應當由第三人負擔的。

  4、應當由公共衛生負擔的。

  5、在境外或港、澳、臺地區就醫的。

  6、違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫療項目費用,如斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、性病、戒毒等。

  7、國家和自治區規定其他不予支付的費用。

  (十二)《轉院證明書》有效期為12個月,有效期內需復查的參保居民,需攜帶《轉院批準書》復印件、定期復查證明等到市醫保局進行備案。有效期外需復查的參保居民,需重新開具《轉院證明書》,按照規定辦理相關手續,所發生的住院醫療費用按規定比例支付。

  (十三)參保居民因未住院無法開具轉院證明,自愿前往市外定點醫療機構就醫的,發生的住院醫療費用在規定的基礎上降低10%

  (十四)在市外非定點醫療機構就醫所發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

  二、城鄉居民醫保門診特殊慢性病政策

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法》(二政辦發〔2016126號)

  (一)門診特殊慢性病種分為甲、乙、丙三類20種。

  甲類4種:慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、白血病;

  乙類4種:重性精神病、癲癇病、甲狀腺功能亢進、糖尿病嚴重并發癥;

  丙類12種:肝硬化(失代償期)、腦中風及后遺癥、高血壓Ⅱ期及以上、風濕及類風溫性關節炎(活動期)、支氣管哮喘、高血壓性心臟病、冠心病、風心病、肺心病、結核病、慢性腎小球腎炎、布魯氏菌病。

  (二)門診特殊慢性病鑒定分為日常鑒定和集中鑒定兩種。

  日常鑒定病種:慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、結核病、布魯氏菌病、重性精神病、惡性腫瘤、白血病。

  集中鑒定病種:癲癇病、甲狀腺功能亢進、糖尿病嚴重并發癥、肝硬化(失代償期)、腦中風及后遺癥、高血壓Ⅱ期及以上、風濕及類風溫性關節炎(活動期)、支氣管哮喘、高血壓性心臟病、冠心病、風心病、肺心病、慢性腎小球腎炎。

  (三)日常鑒定每月安排一次。上述7種慢性病患者可隨時申報慢性病待遇資格,市醫保局每月審核鑒定一次。經鑒定,符合慢性病認定標準的,從審批的次月起享受指定慢性病待遇。

  (四)集中鑒定每年安排一次。上述13種慢性病患者每年51日至831日期間申報慢性病待遇資格,市醫保局初審后,第四季度組織專家審核鑒定。經鑒定,符合慢性病認定標準的,從審批的下一年度起享受指定慢性病待遇。

  (五)申報材料

  1、《二連浩特市居民醫保門診特殊慢性病待遇申請表》。

  2、近半年本人在二級及以上醫院住院資料,包括病歷復印件、診斷書、各種醫學檢查報告單、1寸彩色照片2張、身份證復印件等。

  (六)門診特殊慢性病的報銷比例、支付標準和支付限額。

  甲類:三個目錄內合理醫療費用,直接按照70%報銷,不設起付標準,年度最高支付限額為10000元。

  乙類:三個目錄內合理醫療費用,直接按照60%報銷,不設起付標準,年度最高支付限額為5000元。

  丙類:三個目錄內合理醫療費用,直接按照60%報銷,不設起付標準,年度最高支付限額為2000元。

  參保患者同時患有多種疾病的,合并執行一個最高支付標準。

  (七)經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人中的特殊慢性病患者門診就醫,報銷比例提高10個百分點,最高支付限額在規定的基礎上增加1000元。

  (八)經批準的門診特殊慢性病患者的醫療費用,一個參保年度內在定點醫院發生的符合本病種的門診費用予以報銷。每年12月至次年430日進行報銷,其他時間不予受理。報銷時,需提供《二連浩特市城鄉居民醫保門診特殊慢性病手冊》、檢查、治療、檢驗報告單,有效票據、費用清單、本人身份證和社會保障卡,在市醫保局辦理報銷手續。

  三、城鄉居民醫保生育醫療費用

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民基本醫療保險生育醫療費用支付辦法》(二政辦發〔201734號)

  (一)女性參保居民妊娠期、分娩期、產褥期內因生育發生的符合規定的檢查費、接生費、手術費、住院費、治療費、藥費以及分娩并發癥發生的醫療費用實行限額支付,限額以內據實支付。具體限額標準為:

  1、產前產后門診檢查費共計300元。

  2、正常產的生育住院醫療費用支付1500元,多胞胎生育的每多生一個嬰兒增加100元。

  3、難產的生育住院醫療費用支付3000元,多胞胎生育的每多生一個嬰兒增加100元。

  (二)計劃生育手術費是指居民放置或者取出宮內節育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術、實施人工流產術或者引產術等發生的醫療費用。

  1、懷孕不滿4個月流產的支付500元,懷孕滿4個月以上流產的支付800元。

  2、實施計劃生育手術的參保人員,符合規定的醫療費用支付300元。

  (三)產前、產后時間界定:產前為女性參保居民經醫療機構診斷懷孕之日起至生育日。產后為從生育日次日至90天。難產的,增加15天。多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加15天。

  (四)參保居民有下列情形之一的,發生的費用不予支付:

  1、違反國家和自治區人口與計劃生育法律法規、規章規定發生的醫療費用;

  2、參保居民生育或實施計劃生育手術期間,因醫療事故發生的醫療費用;

  3、超出城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍標準的;

  4、胚胎移植的費用;

  5、新生兒所發生的費用;

  6、在國外及港、澳、臺地區生育或終止妊娠的;

  7、按照國家和自治區有關規定應當由個人負擔的費用。

  四、城鄉居民大病保險政策

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民大病保險實施辦法》(二政辦發〔201734號)

  (一)大病保險籌資

  大病保險費從城鄉居民基本醫療保險基金中提取,向商業保險機構購買大病保險。城鄉居民個人不繳費。

  (二)保障水平。

  1、住院醫療費用。2017年起,城鄉居民大病保險起付線為1萬元。參保人員在一個投保年度內單次或累計發生的住院醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金報銷后,超過大病保險起付線以上、最高支付限額以下的合規醫療費用按照以下比例進行報銷。

  2、傾斜政策。經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、建檔立卡的貧困人口(以下簡稱“困難居民”)大病保險起付線降低50%,各段報銷比例提高5個百分點(以民政、殘聯和扶貧辦等部門提供人員名單為準)。

  3、城鄉居民大病保險年度最高支付限額為普通居民8萬元,困難居民10萬元。

  五、意外傷害保障制度

  政策依據:《二連浩特市基本醫療保險意外傷害保障管理辦法》(二政辦發[201734號)

  (一)20171月起,我市建立了基本醫療保險意外傷害保障制度。

  意外傷害是指參保人員因突發的、外來的、非本人意愿、非疾病引起的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。

  (二)意外傷害保險籌資

  意外傷害保險費從城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險基金中籌集,向商業保險機構購買意外保險。個人不再繳費。

  (三)意外傷害保險待遇

  意外傷害保險待遇包括意外傷害住院醫療費用、意外傷殘和意外身故。

  1、意外傷害住院醫療費用年度最高支付限額為10萬元;因意外發生的住院醫療費用起付標準500元以上,最高支付限額以下的部分,按照75%的比例報銷。屬于意外傷害險報銷范圍的住院醫療費用,不再納入城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍。

  2、意外傷殘最高支付限額為1萬元。

  3、意外身故最高支付限額為1萬元。

  (三)參保人員發生的意外傷害有下列情形的不予支付。

  1、有他方責任的意外傷害。指參保人員所受的身體損傷應由其他人或機構應承擔的責任,或自身因違法行為而受到的傷害。有第三方負責的意外傷害事故不予支付。主要包括:

  ①與汽車等機動車輛發生的自身和他人的傷害;

  ②在工廠、工地等務工期間,因機器、機械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷;

  ③為他人或他方務工、建筑等作業期間造成的傷害;

  ④因醫療事故造成的傷害;

  ⑤在中華人民共和國境外受到的意外傷害。

  2、有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等;

  3、應當由公共衛生負擔的;

  4、應當從工傷保險基金中支付的;

  5、超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍標準的;

  6、參保人員故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

  7、參保人員自殺或故意自傷,但自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

  8、參保人員斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

  9、參保人員受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

  10、參保人員未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

  11、核爆炸、核輻射或者核污染。

  (四)經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、建檔立卡貧困人口(以下簡稱特殊人群)在定點醫療機構住院就醫,報銷比例提高5個百分點。

  (五)在校在園學生和非在校未成年人因意外傷害發生的門急診醫療費用,納入支付范圍,不設起付線,支付比例為80%,年度最高支付限額為2000元。

  六、重特大疾病保障

  政策依據:《關于轉發自治區<關于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮基本醫療保險可支付范圍的通知>的通知》(二人社發[2015]39號)和《關于<關于將36種藥品納入基本醫療保險藥品目錄乙類范圍相關事宜的請示>的批復》(二人社發[2017]270號)

  (一)賽可瑞(克唑替尼膠囊)、愛必妥(西妥昔單抗注射液)、達希納(尼洛替尼膠囊)3種藥物報銷政策:

  參加我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險人員,符合上述3種靶向藥物使用適應癥和臨床診療規范的患者,獲得慈善機構贈藥前的費用,由城鎮基本醫療保險統籌基金支付35%,城鎮職工再由大病互濟醫療保險支付35%;城鎮居民再由大病保險支付35%。一個年度內支付的惡性腫瘤靶向藥物治療費用,不得超過年度最高支付限額。經批準轉往區外定點醫療機構進行惡性腫瘤靶向藥物治療的,報銷比例在原來報銷標準的基礎上從統籌基金中降低5%

靶向藥物治療用藥品種、價格、藥量

  (二)凱美納(鹽酸埃克替尼片)、易瑞沙(吉非替尼片)、格列衛(甲磺酸伊馬替尼片)、施達賽(達沙替尼片)4種納入國家2017版目錄乙類范圍藥品報銷政策:

  1、住院使用

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員住院治療期間使用上述4種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員住院治療期間使用上述4種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  2、門診使用

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員門診放化療使用上述4種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策進行報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員門診使用上述4種藥品的,按照城鄉居民門診特殊慢性病政策執行。

  (三)國家通過談判確定的36種藥品報銷政策:

  1、住院使用

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員住院治療期間使用36種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員住院治療期間使用36種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  2、門診使用

  36種藥品中的抗腫瘤藥物,參保人員在門診使用的按照門診放化療有關規定執行。

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員門診使用抗腫瘤藥物的,個人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策進行報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員門診使用抗腫瘤藥物的,按照城鄉居民門診特殊慢性病政策執行。

  3、現已納入藥品目錄乙類范圍的曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、利妥昔單抗、厄洛替尼、硼替佐米、重組人血管內皮抑制素6種原大病保險支付的抗腫瘤靶向藥從91日起,取消大病保險支付。

  、36種藥品嚴格按照國家醫保支付標準價格和限制條件執行,超出國家醫保支付標準價格和限制條件以外的情況不予報銷。

  5、為確保醫保基金安全有效運行和參保人員自身利益不受損害,市內定點醫院加強用藥管理,嚴格按照藥品目錄限制適應癥合理用藥;醫院醫保科對上述36種藥品做好用藥前的審查,建立事前用藥審查規定(急癥用藥除外),對用量大、費用高的藥品重點監控。

  參保人員到市外定點醫院使用36種藥品的管理,由市醫保局建立統一的事前用藥審查規定。

  6、抗腫瘤靶向藥贈藥事宜按照自治區醫保局屆時出臺的相關文件執行。



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標題 二連浩特市城鄉居民基本醫療保險政策摘要
索引號 11152501011663459U/2018-00252
發文機關 市人力資源社會保障局
發文字號
信息分類 其他  \  市政府政策解讀
成文日期 2018-10-29

  一、城鄉居民基本醫療保險政策

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(二政辦發〔2016126號)

  (一)籌資標準:參加城鄉居民醫保的個人,按照以下標準繳納醫療保險費:

  1、未成年人繳費標準為每人每年60元。

  2、成年人繳費標準為每人每年400元。

  (二)實行年預繳制度:城鄉居民醫保按照自然年度計算參保周期,實行年預繳制度,每年9月至次年2月為繳費期,繳納下年度個人參保費用。參保居民在規定的時間內足額繳納醫療保險費的,次年11日至1231日期間享受相應的城鄉居民醫保待遇;未按時繳納醫療保險費的,次年停止享受城鄉居民醫保待遇。規定繳費期截止后,符合參保條件的人員可中途參保,中途參保人員應當按照年度標準繳費,并自繳費之日起設置6個月等待期,等待期滿后方可享受城鄉居民醫保待遇,醫療待遇期至當年1231日。

  (三)最高支付限額:城鄉居民基本醫療保險基金一個年度內最高支付限額為我市全體居民人均可支配收入的6倍,以后年度隨著我市全體居民人均可支配收入的增長,并按統計部門公布的數字,逐年自動計算。

  (四)住院待遇:

  1、在一個年度內,參保居民在三級定點醫療機構、二級及以下定點醫療機構住院治療的,起付標準分別為300元、200元。

  2、在一個年度內,參保居民在定點醫療機構住院發生的醫療費用,按分段計算,累加支付的辦法支付,具體支付比例如下: 

  (1)參保居民在旗縣及以上定點醫療機構住院治療的,使用成藥、蒙藥、中藥醫院制劑、蒙藥中藥飲片的,政策范圍內報銷比例在原有基礎上提高15%,最高不超過95%

  (2)經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人在各級定點醫療機構住院就醫,起付線降低50%,報銷比例提高5個百分點,最高不超過95%;上述人員年度內在同級別醫療機構再次住院的,報銷醫療費用時不設起付線。

  3、布魯氏菌病嚴格按照《錫林郭勒盟人間布魯氏菌病診斷治療方案(試行)》(錫衛發〔2011278號 )文件要求進行住院治療的,對符合治療方案的急性期病人按100%報銷,慢性期病人按80%報銷。

  (五)參保居民普通住院病房床位費標準為三級醫院每日40元,二級及以下醫院每日30元,實際住院床位費高于規定支付標準的,按規定支付;低于規定支付標準的,按實際費用支付。需隔離以及危重病人的住院床位費,先由個人自付20%,其余部分按統籌比例支付。

  (六)參保居民使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料,個人自付費用比例按以下規定執行:

  1、使用基本醫療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品,個人先行自付10%,剩余部分按照規定報銷。

  2、使用基本醫療保險診療項目范圍中統籌基金支付部分費用的診療項目(治療項目、檢查項目、可單獨收費的一次性醫用材料)個人先行自付10%,剩余部分按照規定報銷。

  3、安裝各種體內置換人造器官和體內置放材料,使用國產的個人先行自付10%,使用進口的個人先行自付20%,剩余部分按照規定報銷。

  (七)參保居民住院治療期間或搶救、急救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的,其費用均先由個人自付10%,其余部分由城鄉居民醫療保險基金和個人按規定比例支付。

  (八)緊急搶救與住院不間斷的,視為一次性住院。經備案轉院過程在5日內的,兩次住院可視為一次性住院,執行較高類別醫院的起付標準和報銷比例。住院前7日內的檢查化驗費用與住院費用一起報銷。一次性住院診治過程跨年度的,按診治終結時間確定年度。

  (九)參保居民住院發生的醫療費用,自出院之日(以住院發票為準)起12個月內到市醫保局辦理報銷手續。超過12個月未辦理醫療費用報銷手續的,基本醫療保險基金不予支付。

  (十)在特需病房等優質高價病房住院治療的,扣除特需診療等費用后,按基本醫療保險相關規定審核,報銷比例在規定的基礎上各段降低20%

  (十一)參保居民發生的下列費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付:

  1、基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準之外的醫療費用。

  2、應當從工傷保險基金中支付的。

  3、應當由第三人負擔的。

  4、應當由公共衛生負擔的。

  5、在境外或港、澳、臺地區就醫的。

  6、違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫療項目費用,如斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、性病、戒毒等。

  7、國家和自治區規定其他不予支付的費用。

  (十二)《轉院證明書》有效期為12個月,有效期內需復查的參保居民,需攜帶《轉院批準書》復印件、定期復查證明等到市醫保局進行備案。有效期外需復查的參保居民,需重新開具《轉院證明書》,按照規定辦理相關手續,所發生的住院醫療費用按規定比例支付。

  (十三)參保居民因未住院無法開具轉院證明,自愿前往市外定點醫療機構就醫的,發生的住院醫療費用在規定的基礎上降低10%

  (十四)在市外非定點醫療機構就醫所發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

  二、城鄉居民醫保門診特殊慢性病政策

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法》(二政辦發〔2016126號)

  (一)門診特殊慢性病種分為甲、乙、丙三類20種。

  甲類4種:慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、白血病;

  乙類4種:重性精神病、癲癇病、甲狀腺功能亢進、糖尿病嚴重并發癥;

  丙類12種:肝硬化(失代償期)、腦中風及后遺癥、高血壓Ⅱ期及以上、風濕及類風溫性關節炎(活動期)、支氣管哮喘、高血壓性心臟病、冠心病、風心病、肺心病、結核病、慢性腎小球腎炎、布魯氏菌病。

  (二)門診特殊慢性病鑒定分為日常鑒定和集中鑒定兩種。

  日常鑒定病種:慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、結核病、布魯氏菌病、重性精神病、惡性腫瘤、白血病。

  集中鑒定病種:癲癇病、甲狀腺功能亢進、糖尿病嚴重并發癥、肝硬化(失代償期)、腦中風及后遺癥、高血壓Ⅱ期及以上、風濕及類風溫性關節炎(活動期)、支氣管哮喘、高血壓性心臟病、冠心病、風心病、肺心病、慢性腎小球腎炎。

  (三)日常鑒定每月安排一次。上述7種慢性病患者可隨時申報慢性病待遇資格,市醫保局每月審核鑒定一次。經鑒定,符合慢性病認定標準的,從審批的次月起享受指定慢性病待遇。

  (四)集中鑒定每年安排一次。上述13種慢性病患者每年51日至831日期間申報慢性病待遇資格,市醫保局初審后,第四季度組織專家審核鑒定。經鑒定,符合慢性病認定標準的,從審批的下一年度起享受指定慢性病待遇。

  (五)申報材料

  1、《二連浩特市居民醫保門診特殊慢性病待遇申請表》。

  2、近半年本人在二級及以上醫院住院資料,包括病歷復印件、診斷書、各種醫學檢查報告單、1寸彩色照片2張、身份證復印件等。

  (六)門診特殊慢性病的報銷比例、支付標準和支付限額。

  甲類:三個目錄內合理醫療費用,直接按照70%報銷,不設起付標準,年度最高支付限額為10000元。

  乙類:三個目錄內合理醫療費用,直接按照60%報銷,不設起付標準,年度最高支付限額為5000元。

  丙類:三個目錄內合理醫療費用,直接按照60%報銷,不設起付標準,年度最高支付限額為2000元。

  參保患者同時患有多種疾病的,合并執行一個最高支付標準。

  (七)經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人中的特殊慢性病患者門診就醫,報銷比例提高10個百分點,最高支付限額在規定的基礎上增加1000元。

  (八)經批準的門診特殊慢性病患者的醫療費用,一個參保年度內在定點醫院發生的符合本病種的門診費用予以報銷。每年12月至次年430日進行報銷,其他時間不予受理。報銷時,需提供《二連浩特市城鄉居民醫保門診特殊慢性病手冊》、檢查、治療、檢驗報告單,有效票據、費用清單、本人身份證和社會保障卡,在市醫保局辦理報銷手續。

  三、城鄉居民醫保生育醫療費用

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民基本醫療保險生育醫療費用支付辦法》(二政辦發〔201734號)

  (一)女性參保居民妊娠期、分娩期、產褥期內因生育發生的符合規定的檢查費、接生費、手術費、住院費、治療費、藥費以及分娩并發癥發生的醫療費用實行限額支付,限額以內據實支付。具體限額標準為:

  1、產前產后門診檢查費共計300元。

  2、正常產的生育住院醫療費用支付1500元,多胞胎生育的每多生一個嬰兒增加100元。

  3、難產的生育住院醫療費用支付3000元,多胞胎生育的每多生一個嬰兒增加100元。

  (二)計劃生育手術費是指居民放置或者取出宮內節育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術、實施人工流產術或者引產術等發生的醫療費用。

  1、懷孕不滿4個月流產的支付500元,懷孕滿4個月以上流產的支付800元。

  2、實施計劃生育手術的參保人員,符合規定的醫療費用支付300元。

  (三)產前、產后時間界定:產前為女性參保居民經醫療機構診斷懷孕之日起至生育日。產后為從生育日次日至90天。難產的,增加15天。多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加15天。

  (四)參保居民有下列情形之一的,發生的費用不予支付:

  1、違反國家和自治區人口與計劃生育法律法規、規章規定發生的醫療費用;

  2、參保居民生育或實施計劃生育手術期間,因醫療事故發生的醫療費用;

  3、超出城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍標準的;

  4、胚胎移植的費用;

  5、新生兒所發生的費用;

  6、在國外及港、澳、臺地區生育或終止妊娠的;

  7、按照國家和自治區有關規定應當由個人負擔的費用。

  四、城鄉居民大病保險政策

  政策依據:《二連浩特市城鄉居民大病保險實施辦法》(二政辦發〔201734號)

  (一)大病保險籌資

  大病保險費從城鄉居民基本醫療保險基金中提取,向商業保險機構購買大病保險。城鄉居民個人不繳費。

  (二)保障水平。

  1、住院醫療費用。2017年起,城鄉居民大病保險起付線為1萬元。參保人員在一個投保年度內單次或累計發生的住院醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金報銷后,超過大病保險起付線以上、最高支付限額以下的合規醫療費用按照以下比例進行報銷。

  2、傾斜政策。經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、建檔立卡的貧困人口(以下簡稱“困難居民”)大病保險起付線降低50%,各段報銷比例提高5個百分點(以民政、殘聯和扶貧辦等部門提供人員名單為準)。

  3、城鄉居民大病保險年度最高支付限額為普通居民8萬元,困難居民10萬元。

  五、意外傷害保障制度

  政策依據:《二連浩特市基本醫療保險意外傷害保障管理辦法》(二政辦發[201734號)

  (一)20171月起,我市建立了基本醫療保險意外傷害保障制度。

  意外傷害是指參保人員因突發的、外來的、非本人意愿、非疾病引起的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。

  (二)意外傷害保險籌資

  意外傷害保險費從城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險基金中籌集,向商業保險機構購買意外保險。個人不再繳費。

  (三)意外傷害保險待遇

  意外傷害保險待遇包括意外傷害住院醫療費用、意外傷殘和意外身故。

  1、意外傷害住院醫療費用年度最高支付限額為10萬元;因意外發生的住院醫療費用起付標準500元以上,最高支付限額以下的部分,按照75%的比例報銷。屬于意外傷害險報銷范圍的住院醫療費用,不再納入城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍。

  2、意外傷殘最高支付限額為1萬元。

  3、意外身故最高支付限額為1萬元。

  (三)參保人員發生的意外傷害有下列情形的不予支付。

  1、有他方責任的意外傷害。指參保人員所受的身體損傷應由其他人或機構應承擔的責任,或自身因違法行為而受到的傷害。有第三方負責的意外傷害事故不予支付。主要包括:

  ①與汽車等機動車輛發生的自身和他人的傷害;

  ②在工廠、工地等務工期間,因機器、機械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷;

  ③為他人或他方務工、建筑等作業期間造成的傷害;

  ④因醫療事故造成的傷害;

  ⑤在中華人民共和國境外受到的意外傷害。

  2、有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等;

  3、應當由公共衛生負擔的;

  4、應當從工傷保險基金中支付的;

  5、超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍標準的;

  6、參保人員故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

  7、參保人員自殺或故意自傷,但自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

  8、參保人員斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

  9、參保人員受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

  10、參保人員未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

  11、核爆炸、核輻射或者核污染。

  (四)經有關部門確認的低保對象、特困人員、孤兒、殘疾居民、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、建檔立卡貧困人口(以下簡稱特殊人群)在定點醫療機構住院就醫,報銷比例提高5個百分點。

  (五)在校在園學生和非在校未成年人因意外傷害發生的門急診醫療費用,納入支付范圍,不設起付線,支付比例為80%,年度最高支付限額為2000元。

  六、重特大疾病保障

  政策依據:《關于轉發自治區<關于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮基本醫療保險可支付范圍的通知>的通知》(二人社發[2015]39號)和《關于<關于將36種藥品納入基本醫療保險藥品目錄乙類范圍相關事宜的請示>的批復》(二人社發[2017]270號)

  (一)賽可瑞(克唑替尼膠囊)、愛必妥(西妥昔單抗注射液)、達希納(尼洛替尼膠囊)3種藥物報銷政策:

  參加我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險人員,符合上述3種靶向藥物使用適應癥和臨床診療規范的患者,獲得慈善機構贈藥前的費用,由城鎮基本醫療保險統籌基金支付35%,城鎮職工再由大病互濟醫療保險支付35%;城鎮居民再由大病保險支付35%。一個年度內支付的惡性腫瘤靶向藥物治療費用,不得超過年度最高支付限額。經批準轉往區外定點醫療機構進行惡性腫瘤靶向藥物治療的,報銷比例在原來報銷標準的基礎上從統籌基金中降低5%

靶向藥物治療用藥品種、價格、藥量

  (二)凱美納(鹽酸埃克替尼片)、易瑞沙(吉非替尼片)、格列衛(甲磺酸伊馬替尼片)、施達賽(達沙替尼片)4種納入國家2017版目錄乙類范圍藥品報銷政策:

  1、住院使用

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員住院治療期間使用上述4種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員住院治療期間使用上述4種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  2、門診使用

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員門診放化療使用上述4種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策進行報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員門診使用上述4種藥品的,按照城鄉居民門診特殊慢性病政策執行。

  (三)國家通過談判確定的36種藥品報銷政策:

  1、住院使用

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員住院治療期間使用36種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員住院治療期間使用36種藥品的,個人先自付10%,剩余部分按照規定比例報銷。

  2、門診使用

  36種藥品中的抗腫瘤藥物,參保人員在門診使用的按照門診放化療有關規定執行。

  ①城鎮職工基本醫療保險參保人員門診使用抗腫瘤藥物的,個人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策進行報銷。

  ②城鄉居民基本醫療保險參保人員門診使用抗腫瘤藥物的,按照城鄉居民門診特殊慢性病政策執行。

  3、現已納入藥品目錄乙類范圍的曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、利妥昔單抗、厄洛替尼、硼替佐米、重組人血管內皮抑制素6種原大病保險支付的抗腫瘤靶向藥從91日起,取消大病保險支付。

  、36種藥品嚴格按照國家醫保支付標準價格和限制條件執行,超出國家醫保支付標準價格和限制條件以外的情況不予報銷。

  5、為確保醫保基金安全有效運行和參保人員自身利益不受損害,市內定點醫院加強用藥管理,嚴格按照藥品目錄限制適應癥合理用藥;醫院醫保科對上述36種藥品做好用藥前的審查,建立事前用藥審查規定(急癥用藥除外),對用量大、費用高的藥品重點監控。

  參保人員到市外定點醫院使用36種藥品的管理,由市醫保局建立統一的事前用藥審查規定。

  6、抗腫瘤靶向藥贈藥事宜按照自治區醫保局屆時出臺的相關文件執行。



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