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标        题 二连浩特市城乡居民基本医疗保险政策摘要
索  引  号 11152501011663459U/2018-00252 发文字号
发文机关 市人力资源社会保障局 信息分类 其他  \  市政府政策解读
成文日期 2018-10-29

二连浩特市城乡居民基本医疗保险政策摘要

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  一、城乡居民基本医疗保险政策

  政策依据:《二连浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(二政办发〔2016126号)

  (一)筹资标准:参加城乡居民医保的个人,按照以下标准缴纳医疗保险费:

  1、未成年人缴费标准为每人每年60元。

  2、成年人缴费标准为每人每年400元。

  (二)实行年预缴制度:城乡居民医保按照自然年度计算参保周期,实行年预缴制度,每年9月至?#25991;?span lang="EN-US">2月为缴费期,缴纳下年度个人参保费用。参保居民在规定的时间内足额缴纳医疗保险费的,?#25991;?span lang="EN-US">1月1日至1231日期间享受相应的城乡居民医保待遇;未按时缴纳医疗保险费的,?#25991;?#20572;止享受城乡居民医保待遇。规定缴费期截止后,符合参保条件的人员可中途参保,中途参保人员应当按照年度标准缴费,并自缴费之日起设置6个月等待期,等待期满后方可享受城乡居民医保待遇,医疗待遇期至当年1231日。

  (三)最高支?#26029;?#39069;:城乡居民基本医疗保险基金一个年度内最高支?#26029;?#39069;为我市全体居民人均可支配收入的6倍,以后年?#20154;?#30528;我市全体居民人均可支配收入?#33041;?#38271;,并按统计部门公布的数字,逐年自动计算。

  (四)住院待遇:

  1、在一个年度内,参保居民在三级定点医疗机构、二级及以下定点医疗机构住院治疗的,起付标准分别为300元、200元。

  2、在一个年度内,参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用,按分段计算,累加支付的办法支付,具体支付比例如下: 

  (1)参保居民在旗县及以上定点医疗机构住院治疗的,使用成药、蒙药、中药医院制剂、蒙药中药饮片的,政策?#27573;?#20869;报销比例在原有基础上提高15%,最高不超过95%

  (2)经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人在各级定点医疗机构住院就医,起?#26029;?#38477;低50%,报销比例提高5个百?#20540;悖?#26368;高不超过95%;上述人员年度内在同级别医疗机构再次住院的,报销医疗费用时不设起?#26029;摺?/p>

  3、布鲁氏菌病严格按照?#27573;止?#21202;盟人间布鲁氏菌病诊断治疗方案(试行)》(锡卫发〔2011278号 )文件要求进行住院治疗的,对符合治疗方案的急性期病人按100%报销,慢性期病人按80%报销。

  (五)参保居民普通住院病房?#21442;?#36153;标准为三级医院每日40元,二级及以下医院每日30元,实?#39318;?#38498;?#21442;?#36153;高于规定支付标准的,按规定支付;低于规定支付标准的,按实际费用支付。需隔离以及危重病人的住院?#21442;?#36153;,先由个人自付20%,其余部分按统筹比例支付。

  (六)参保居民使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人自付费用比例按以下规定执行:

  1、使用基本医疗保险药品目录?#27573;?#20013;的乙类药品,个人先行自付10%,剩余部分按照规定报销。

  2、使用基本医疗保险诊疗项目?#27573;?#20013;统筹基金支付部?#22336;?#29992;的诊疗项目(治疗项目、检查项目、可单独收费的一次性医用材料)个人先行自付10%,剩余部分按照规定报销。

  3、安装各种体内置换人造器官和体内置放材料,使用国产的个人先行自付10%,使用进口的个人先行自付20%,剩余部分按照规定报销。

  (七)参保居民住院治疗期间或抢救、?#26412;?#26399;间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的,其费用均先由个人自付10%,其余部分由城乡居民医疗保险基金和个人按规定比例支付。

  (八)紧急抢救与住院不间断的,视为一次性住院。经备案转院过程在5日内的,两次住院可视为一次性住院,执行较高类别医院的起付标准和报销比例。住院前7日内的检查化验费用与住院费用一起报销。一次性住院诊治过程跨年度的,按诊治终结时间确定年度。

  (九)参保居民住院发生的医疗费用,自出院之日(以住院发票为准)起12个月内到市医保局办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的,基本医疗保险基金不予支付。

  (十)在特需病房等优质高价病房住院治疗的,扣除特需诊疗等费用后,按基本医疗保险相关规定审核,报销比例在规定的基础上各段降低20%

  (十一)参保居民发生的下列费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

  1、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用。

  2、应当从工伤保险基金中支付的。

  3、应当由第三人负担的。

  4、应当由公?#21442;?#29983;负担的。

  5、在境外或港、澳、台地区就医的。

  6、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用,如?#25918;埂?#37207;酒、自杀、自伤、自?#23567;?#24615;病、戒毒等。

  7、国家和自治区规定其他不予支付的费用。

  (十二)《转院证明书》?#34892;?#26399;为12个月,?#34892;?#26399;内需复查的参保居民,需携带《转?#21495;?#20934;书?#29359;从?#20214;、定期复查证明等到市医保局进行备案。?#34892;?#26399;外需复查的参保居民,需重新开具《转院证明书》,按照规定办理相关手续,所发生的住院医疗费用按规定比例支付。

  (十三)参保居民因未住院无法开具转院证明,自愿前往市外定点医疗机构就医的,发生的住院医疗费用在规定的基础上降低10%

  (十四)在市外非定点医疗机构就医所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  二、城乡居民医保门诊特殊慢性病政策

  政策依据:《二连浩特市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(二政办发〔2016126号)

  (一)门诊特殊慢性病?#22336;?#20026;?#20303;?#20057;、丙三类20种。

  甲类4种:慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病;

  乙类4种:重性精神病、癫痫病、甲状腺功能亢进、糖尿病严重并发症;

  丙类12种:肝?#19981;?#22833;代偿期)、脑中风及后遗症、高血压Ⅱ期及以上、风湿及类风温性关节炎(活动期)、支气管哮喘、高血压性?#33041;?#30149;、冠心病、风心病、肺心病、结核病、慢性肾小球肾?#20303;?#24067;鲁氏菌病。

  (二)门诊特殊慢性病鉴定分为日常鉴定和集中鉴定两种。

  日常鉴定病种:慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、结核病、布鲁氏菌病、重性精神病、恶性肿瘤、白血病。

  集中鉴定病种:癫痫病、甲状腺功能亢进、糖尿病严重并发症、肝?#19981;?#22833;代偿期)、脑中风及后遗症、高血压Ⅱ期及以上、风湿及类风温性关节炎(活动期)、支气管哮喘、高血压性?#33041;?#30149;、冠心病、风心病、肺心病、慢性肾小球肾?#20303;?/p>

  (三)日常鉴定每月安排一次。上述7种慢性病患者可随时申报慢性病待遇资格,市医保局每月审核鉴定一次。经鉴定,符?#19979;?#24615;病认定标准的,?#30001;?#25209;的次月起享受指定慢性病待遇。

  (四)集中鉴定每年安排一次。上述13种慢性病患者每年51日至831日期间申报慢性病待遇资格,市医保局初审后,第四季度组织专家审核鉴定。经鉴定,符?#19979;?#24615;病认定标准的,?#30001;?#25209;的下一年度起享受指定慢性病待遇。

  (五)申报材料

  1、《二连浩特市居民医保门诊特殊慢性病待遇申请表》。

  2、近半年本人在二级及以上医院住院资料,包括病历?#20174;?#20214;、诊断书、各种医学检查报告单、1寸彩色照片2张、身份证?#20174;?#20214;等。

  (六)门诊特殊慢性病的报销比例、支付标准和支?#26029;?#39069;。

  甲类:三个目录内合理医疗费用,直接按照70%报销,不设起付标准,年度最高支?#26029;?#39069;为10000元。

  乙类:三个目录内合理医疗费用,直接按照60%报销,不设起付标准,年度最高支?#26029;?#39069;为5000元。

  丙类:三个目录内合理医疗费用,直接按照60%报销,不设起付标准,年度最高支?#26029;?#39069;为2000元。

  参保患者同时?#21152;?#22810;种疾病的,合并执行一个最高支付标准。

  (七)经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人中的特殊慢性病患者门诊就医,报销比例提高10个百?#20540;悖?#26368;高支?#26029;?#39069;在规定的基础上增加1000元。

  (八)经批准的门诊特殊慢性病患者的医疗费用,一个参保年度内在定点医院发生的符合本病种的门诊费用予以报销。每年12月至?#25991;?span lang="EN-US">4月30日进行报销,其他时间不予受理。报销?#20445;?#38656;提供《二连浩特市城乡居民医保门诊特殊慢性病手册》、检查、治疗、检验报告单,?#34892;本蕁?#36153;用清单、本人身份证和社会保障卡,在市医保局办理报销手续。

  三、城乡居民医保生育医疗费用

  政策依据:《二连浩特市城乡居民基本医疗保险生育医疗费用支付办法》(二政办发〔201734号)

  (一)女性参保居民妊娠期、?#32622;?#26399;、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费以及?#32622;?#24182;发症发生的医疗费用实行限额支付,限额以内据实支付。具体限额标准为:

  1、产前产后门诊检查费共计300元。

  2、正常产的生育住院医疗费用支付1500元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加100元。

  3、难产的生育住院医疗费用支付3000元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加100元。

  (二)计划生育手术费是指居民放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。

  1、怀孕不满4个月流产的支付500元,怀孕满4个月以上流产的支付800元。

  2、实施计划生育手术的参保人?#20445;?#31526;合规定的医疗费用支付300元。

  (三)产前、产后时间界定:产前为女性参保居民经医疗机构诊断怀孕之日起至生育日。产后为从生育日次日至90天。难产的,增加15天。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天。

  (四)参保居民有下列情形之一的,发生的费用不予支付:

  1、违反国家和自治区人口与计划生育法律法规、规章规定发生的医疗费用;

  2、参保居民生育或实施计划生育手术期间,因医疗事故发生的医疗费用;

  3、超出城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施?#27573;?#26631;准的;

  4、胚胎移植的费用;

  5、新生儿所发生的费用;

  6、在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠的;

  7、按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

  四、城乡居民大病保险政策

  政策依据:《二连浩特市城乡居民大病保险实施办法》(二政办发〔201734号)

  (一)大病保险筹资

  大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中提取,向商业保险机构购买大病保险。城乡居民个人不缴费。

  (二)保障水平。

  1、住院医疗费用。2017年起,城乡居民大病保险起?#26029;?#20026;1万元。参保人员在一个投保年度内单?#20301;?#32047;计发生的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金报销后,超过大病保险起?#26029;?#20197;上、最高支?#26029;?#39069;以下的合规医疗费用按照以下比例进行报销。

  2、倾斜政策。经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、建档立卡的贫困人口(以?#24405;?#31216;“困难居民?#20445;?#22823;病保险起?#26029;?#38477;低50%,各段报销比例提高5个百?#20540;悖?#20197;民政、残联和扶贫办等部门提供人员名单为准)。

  3、城乡居民大病保险年度最高支?#26029;?#39069;为普通居民8万元,困难居民10万元。

  五、意外伤害保障制度

  政策依据:《二连浩特市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》(二政办发[201734号)

  (一)20171月起,我市建立了基本医疗保险意外伤害保障制度。

  意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿、非疾病引起的意外事?#35797;?#25104;伤害、伤残或者死亡的情形。

  (二)意外伤害保险筹资

  意外伤害保险费从城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金中筹集,向商业保险机构购买意外保险。个人不再缴费。

  (三)意外伤害保险待遇

  意外伤害保险待遇包括意外伤害住院医疗费用、意外伤残和意外身故。

  1、意外伤害住院医疗费用年度最高支?#26029;?#39069;为10万元;因意外发生的住院医疗费用起付标准500元以上,最高支?#26029;?#39069;以下的部分,按照75%的比例报销。属于意外伤害险报销?#27573;?#30340;住院医疗费用,不再纳入城镇职工基本医疗保险基金支付?#27573;А?/p>

  2、意外伤残最高支?#26029;?#39069;为1万元。

  3、意外身?#39318;?#39640;支?#26029;?#39069;为1万元。

  (三)参保人员发生的意外伤害有下列情形的不予支付。

  1、有他方责任的意外伤害。指参保人员所受的身体损伤应由其他人或机构应承担?#33041;鶉危?#25110;自身因违法行为而受到的伤害。有第三方负责的意外伤害事故不予支付。主要包括:

  ①与汽车等机动车辆发生的自身和他人的伤害;

  ②在工厂、工地等务工期间,因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤;

  ③为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害;

  ④因医疗事?#35797;?#25104;的伤害;

  ⑤在中华人民共和国境外受到的意外伤害。

  2、有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

  3、应当由公?#21442;?#29983;负担的;

  4、应当从工伤保险基金中支付的;

  5、超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施?#27573;?#26631;准的;

  6、参保人员故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

  7、参保人员自杀或故意自伤,但自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

  8、参保人员?#25918;埂?#37257;酒,服用、吸食或注射毒品;

  9、参保人员受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

  10、参保人员未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  11、核爆炸、核辐射或者核污染。

  (四)经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、建档立卡贫困人口(以?#24405;?#31216;特殊人群)在定点医疗机构住院就医,报销比例提高5个百?#20540;恪?/p>

  (五)在校在园学生和非在校未成年人因意外伤害发生的门急诊医疗费用,纳入支付?#27573;В?#19981;设起?#26029;擼?#25903;付比例为80%,年度最高支?#26029;?#39069;为2000元。

  六、重特大疾病保障

  政策依据:《关于转发自治区<关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付?#27573;?#30340;通知>的通知》(二人社发[2015]39号)和《关于<关于将36种药品纳入基本医疗保险药品目录乙类?#27573;?#30456;关事宜的请示>的批?#30784;罰?#20108;人社发[2017]270号)

  (一)賽可瑞(克唑替尼胶囊)、爱必妥(西妥昔单抗注射液)、达希纳(尼洛替尼胶囊)3种药物报销政策:

  参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险人?#20445;?#31526;合上述3种靶向药物使用适应症和临床诊疗规范的患者,获得慈善机构赠药前的费用,由城镇基本医疗保险统筹基金支付35%,城镇职工再由大病互济医疗保险支付35%;城镇居民再由大病保险支付35%。一个年度内支付的恶性肿瘤靶向药物治疗费用,不得超过年度最高支?#26029;?#39069;。经批准转往区外定点医疗机构进行恶性肿瘤靶向药物治疗的,报销比例在原来报销标准的基础上从统筹基金中降低5%

靶向药物治疗用药?#20998;幀?#20215;格、药量

  (二)凯美纳(盐酸埃克替尼片)、易瑞沙(吉非替尼片)、格列卫(甲磺酸伊马替尼片)、施达赛(达?#31243;?#23612;片)4种纳入国家2017版目录乙类?#27573;?#33647;品报销政策:

  1、住院使用

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用上述4种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用上述4种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  2、门诊使用

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员门诊放化疗使用上述4种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策进行报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员门诊使用上述4种药品的,按照城乡居民门诊特殊慢性病政策执?#23567;?/p>

  (三)国家通过谈判确定的36种药品报销政策:

  1、住院使用

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用36种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用36种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  2、门诊使用

  36种药品中的抗肿瘤药物,参保人员在门诊使用的按照门诊放化疗有关规定执?#23567;?/p>

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员门诊使?#27599;?#32959;瘤药物的,个人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策进行报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员门诊使?#27599;?#32959;瘤药物的,按照城乡居民门诊特殊慢性病政策执?#23567;?/p>

  3、现已纳入药品目录乙类?#27573;?#30340;曲?#23383;?#21333;抗、贝伐珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、硼替佐?#20303;?#37325;组人血管内皮抑制素6种原大病保险支付的抗肿瘤靶向药从91日起,取消大病保险支付。

  、36种药?#36153;?#26684;按照国家医保支付标准价格和限制条件执行,超出国家医保支付标准价格和限制条件以外的情况不予报销。

  5、为确保医保基金安全?#34892;?#36816;行和参保人员自身利益不受损害,市内定点医院加强用药管理,严格按照药品目录限制适应症合理用药;医院医保科对上述36种药品做好用药前的审查,建立事前用药审查规定(急症用药除外),对用量大、费用高的药?#20998;?#28857;监控。

  参保人员到市外定点医院使用36种药品的管理,由市医保局建立统一的事前用药审查规定。

  6、抗肿瘤靶向药赠药事宜按照自治区医保局届时出台的相关文件执?#23567;?/p>



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标题 二连浩特市城乡居民基本医疗保险政策摘要
索引号 11152501011663459U/2018-00252
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成文日期 2018-10-29

  一、城乡居民基本医疗保险政策

  政策依据:《二连浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(二政办发〔2016126号)

  (一)筹资标准:参加城乡居民医保的个人,按照以下标准缴纳医疗保险费:

  1、未成年人缴费标准为每人每年60元。

  2、成年人缴费标准为每人每年400元。

  (二)实行年预缴制度:城乡居民医保按照自然年度计算参保周期,实行年预缴制度,每年9月至?#25991;?span lang="EN-US">2月为缴费期,缴纳下年度个人参保费用。参保居民在规定的时间内足额缴纳医疗保险费的,?#25991;?span lang="EN-US">1月1日至1231日期间享受相应的城乡居民医保待遇;未按时缴纳医疗保险费的,?#25991;?#20572;止享受城乡居民医保待遇。规定缴费期截止后,符合参保条件的人员可中途参保,中途参保人员应当按照年度标准缴费,并自缴费之日起设置6个月等待期,等待期满后方可享受城乡居民医保待遇,医疗待遇期至当年1231日。

  (三)最高支?#26029;?#39069;:城乡居民基本医疗保险基金一个年度内最高支?#26029;?#39069;为我市全体居民人均可支配收入的6倍,以后年?#20154;?#30528;我市全体居民人均可支配收入?#33041;?#38271;,并按统计部门公布的数字,逐年自动计算。

  (四)住院待遇:

  1、在一个年度内,参保居民在三级定点医疗机构、二级及以下定点医疗机构住院治疗的,起付标准分别为300元、200元。

  2、在一个年度内,参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用,按分段计算,累加支付的办法支付,具体支付比例如下: 

  (1)参保居民在旗县及以上定点医疗机构住院治疗的,使用成药、蒙药、中药医院制剂、蒙药中药饮片的,政策?#27573;?#20869;报销比例在原有基础上提高15%,最高不超过95%

  (2)经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人在各级定点医疗机构住院就医,起?#26029;?#38477;低50%,报销比例提高5个百?#20540;悖?#26368;高不超过95%;上述人员年度内在同级别医疗机构再次住院的,报销医疗费用时不设起?#26029;摺?/p>

  3、布鲁氏菌病严格按照?#27573;止?#21202;盟人间布鲁氏菌病诊断治疗方案(试行)》(锡卫发〔2011278号 )文件要求进行住院治疗的,对符合治疗方案的急性期病人按100%报销,慢性期病人按80%报销。

  (五)参保居民普通住院病房?#21442;?#36153;标准为三级医院每日40元,二级及以下医院每日30元,实?#39318;?#38498;?#21442;?#36153;高于规定支付标准的,按规定支付;低于规定支付标准的,按实际费用支付。需隔离以及危重病人的住院?#21442;?#36153;,先由个人自付20%,其余部分按统筹比例支付。

  (六)参保居民使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人自付费用比例按以下规定执行:

  1、使用基本医疗保险药品目录?#27573;?#20013;的乙类药品,个人先行自付10%,剩余部分按照规定报销。

  2、使用基本医疗保险诊疗项目?#27573;?#20013;统筹基金支付部?#22336;?#29992;的诊疗项目(治疗项目、检查项目、可单独收费的一次性医用材料)个人先行自付10%,剩余部分按照规定报销。

  3、安装各种体内置换人造器官和体内置放材料,使用国产的个人先行自付10%,使用进口的个人先行自付20%,剩余部分按照规定报销。

  (七)参保居民住院治疗期间或抢救、?#26412;?#26399;间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的,其费用均先由个人自付10%,其余部分由城乡居民医疗保险基金和个人按规定比例支付。

  (八)紧急抢救与住院不间断的,视为一次性住院。经备案转院过程在5日内的,两次住院可视为一次性住院,执行较高类别医院的起付标准和报销比例。住院前7日内的检查化验费用与住院费用一起报销。一次性住院诊治过程跨年度的,按诊治终结时间确定年度。

  (九)参保居民住院发生的医疗费用,自出院之日(以住院发票为准)起12个月内到市医保局办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的,基本医疗保险基金不予支付。

  (十)在特需病房等优质高价病房住院治疗的,扣除特需诊疗等费用后,按基本医疗保险相关规定审核,报销比例在规定的基础上各段降低20%

  (十一)参保居民发生的下列费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

  1、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用。

  2、应当从工伤保险基金中支付的。

  3、应当由第三人负担的。

  4、应当由公?#21442;?#29983;负担的。

  5、在境外或港、澳、台地区就医的。

  6、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用,如?#25918;埂?#37207;酒、自杀、自伤、自?#23567;?#24615;病、戒毒等。

  7、国家和自治区规定其他不予支付的费用。

  (十二)《转院证明书》?#34892;?#26399;为12个月,?#34892;?#26399;内需复查的参保居民,需携带《转?#21495;?#20934;书?#29359;从?#20214;、定期复查证明等到市医保局进行备案。?#34892;?#26399;外需复查的参保居民,需重新开具《转院证明书》,按照规定办理相关手续,所发生的住院医疗费用按规定比例支付。

  (十三)参保居民因未住院无法开具转院证明,自愿前往市外定点医疗机构就医的,发生的住院医疗费用在规定的基础上降低10%

  (十四)在市外非定点医疗机构就医所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  二、城乡居民医保门诊特殊慢性病政策

  政策依据:《二连浩特市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(二政办发〔2016126号)

  (一)门诊特殊慢性病?#22336;?#20026;?#20303;?#20057;、丙三类20种。

  甲类4种:慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病;

  乙类4种:重性精神病、癫痫病、甲状腺功能亢进、糖尿病严重并发症;

  丙类12种:肝?#19981;?#22833;代偿期)、脑中风及后遗症、高血压Ⅱ期及以上、风湿及类风温性关节炎(活动期)、支气管哮喘、高血压性?#33041;?#30149;、冠心病、风心病、肺心病、结核病、慢性肾小球肾?#20303;?#24067;鲁氏菌病。

  (二)门诊特殊慢性病鉴定分为日常鉴定和集中鉴定两种。

  日常鉴定病种:慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、结核病、布鲁氏菌病、重性精神病、恶性肿瘤、白血病。

  集中鉴定病种:癫痫病、甲状腺功能亢进、糖尿病严重并发症、肝?#19981;?#22833;代偿期)、脑中风及后遗症、高血压Ⅱ期及以上、风湿及类风温性关节炎(活动期)、支气管哮喘、高血压性?#33041;?#30149;、冠心病、风心病、肺心病、慢性肾小球肾?#20303;?/p>

  (三)日常鉴定每月安排一次。上述7种慢性病患者可随时申报慢性病待遇资格,市医保局每月审核鉴定一次。经鉴定,符?#19979;?#24615;病认定标准的,?#30001;?#25209;的次月起享受指定慢性病待遇。

  (四)集中鉴定每年安排一次。上述13种慢性病患者每年51日至831日期间申报慢性病待遇资格,市医保局初审后,第四季度组织专家审核鉴定。经鉴定,符?#19979;?#24615;病认定标准的,?#30001;?#25209;的下一年度起享受指定慢性病待遇。

  (五)申报材料

  1、《二连浩特市居民医保门诊特殊慢性病待遇申请表》。

  2、近半年本人在二级及以上医院住院资料,包括病历?#20174;?#20214;、诊断书、各种医学检查报告单、1寸彩色照片2张、身份证?#20174;?#20214;等。

  (六)门诊特殊慢性病的报销比例、支付标准和支?#26029;?#39069;。

  甲类:三个目录内合理医疗费用,直接按照70%报销,不设起付标准,年度最高支?#26029;?#39069;为10000元。

  乙类:三个目录内合理医疗费用,直接按照60%报销,不设起付标准,年度最高支?#26029;?#39069;为5000元。

  丙类:三个目录内合理医疗费用,直接按照60%报销,不设起付标准,年度最高支?#26029;?#39069;为2000元。

  参保患者同时?#21152;?#22810;种疾病的,合并执行一个最高支付标准。

  (七)经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人中的特殊慢性病患者门诊就医,报销比例提高10个百?#20540;悖?#26368;高支?#26029;?#39069;在规定的基础上增加1000元。

  (八)经批准的门诊特殊慢性病患者的医疗费用,一个参保年度内在定点医院发生的符合本病种的门诊费用予以报销。每年12月至?#25991;?span lang="EN-US">4月30日进行报销,其他时间不予受理。报销?#20445;?#38656;提供《二连浩特市城乡居民医保门诊特殊慢性病手册》、检查、治疗、检验报告单,?#34892;本蕁?#36153;用清单、本人身份证和社会保障卡,在市医保局办理报销手续。

  三、城乡居民医保生育医疗费用

  政策依据:《二连浩特市城乡居民基本医疗保险生育医疗费用支付办法》(二政办发〔201734号)

  (一)女性参保居民妊娠期、?#32622;?#26399;、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费以及?#32622;?#24182;发症发生的医疗费用实行限额支付,限额以内据实支付。具体限额标准为:

  1、产前产后门诊检查费共计300元。

  2、正常产的生育住院医疗费用支付1500元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加100元。

  3、难产的生育住院医疗费用支付3000元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加100元。

  (二)计划生育手术费是指居民放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。

  1、怀孕不满4个月流产的支付500元,怀孕满4个月以上流产的支付800元。

  2、实施计划生育手术的参保人?#20445;?#31526;合规定的医疗费用支付300元。

  (三)产前、产后时间界定:产前为女性参保居民经医疗机构诊断怀孕之日起至生育日。产后为从生育日次日至90天。难产的,增加15天。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天。

  (四)参保居民有下列情形之一的,发生的费用不予支付:

  1、违反国家和自治区人口与计划生育法律法规、规章规定发生的医疗费用;

  2、参保居民生育或实施计划生育手术期间,因医疗事故发生的医疗费用;

  3、超出城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施?#27573;?#26631;准的;

  4、胚胎移植的费用;

  5、新生儿所发生的费用;

  6、在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠的;

  7、按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

  四、城乡居民大病保险政策

  政策依据:《二连浩特市城乡居民大病保险实施办法》(二政办发〔201734号)

  (一)大病保险筹资

  大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中提取,向商业保险机构购买大病保险。城乡居民个人不缴费。

  (二)保障水平。

  1、住院医疗费用。2017年起,城乡居民大病保险起?#26029;?#20026;1万元。参保人员在一个投保年度内单?#20301;?#32047;计发生的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金报销后,超过大病保险起?#26029;?#20197;上、最高支?#26029;?#39069;以下的合规医疗费用按照以下比例进行报销。

  2、倾斜政策。经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、建档立卡的贫困人口(以?#24405;?#31216;“困难居民?#20445;?#22823;病保险起?#26029;?#38477;低50%,各段报销比例提高5个百?#20540;悖?#20197;民政、残联和扶贫办等部门提供人员名单为准)。

  3、城乡居民大病保险年度最高支?#26029;?#39069;为普通居民8万元,困难居民10万元。

  五、意外伤害保障制度

  政策依据:《二连浩特市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》(二政办发[201734号)

  (一)20171月起,我市建立了基本医疗保险意外伤害保障制度。

  意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿、非疾病引起的意外事?#35797;?#25104;伤害、伤残或者死亡的情形。

  (二)意外伤害保险筹资

  意外伤害保险费从城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金中筹集,向商业保险机构购买意外保险。个人不再缴费。

  (三)意外伤害保险待遇

  意外伤害保险待遇包括意外伤害住院医疗费用、意外伤残和意外身故。

  1、意外伤害住院医疗费用年度最高支?#26029;?#39069;为10万元;因意外发生的住院医疗费用起付标准500元以上,最高支?#26029;?#39069;以下的部分,按照75%的比例报销。属于意外伤害险报销?#27573;?#30340;住院医疗费用,不再纳入城镇职工基本医疗保险基金支付?#27573;А?/p>

  2、意外伤残最高支?#26029;?#39069;为1万元。

  3、意外身?#39318;?#39640;支?#26029;?#39069;为1万元。

  (三)参保人员发生的意外伤害有下列情形的不予支付。

  1、有他方责任的意外伤害。指参保人员所受的身体损伤应由其他人或机构应承担?#33041;鶉危?#25110;自身因违法行为而受到的伤害。有第三方负责的意外伤害事故不予支付。主要包括:

  ①与汽车等机动车辆发生的自身和他人的伤害;

  ②在工厂、工地等务工期间,因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤;

  ③为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害;

  ④因医疗事?#35797;?#25104;的伤害;

  ⑤在中华人民共和国境外受到的意外伤害。

  2、有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

  3、应当由公?#21442;?#29983;负担的;

  4、应当从工伤保险基金中支付的;

  5、超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施?#27573;?#26631;准的;

  6、参保人员故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

  7、参保人员自杀或故意自伤,但自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

  8、参保人员?#25918;埂?#37257;酒,服用、吸食或注射毒品;

  9、参保人员受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

  10、参保人员未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  11、核爆炸、核辐射或者核污染。

  (四)经有关部门确认的低保对象、特困人员、孤儿、残疾居民、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、建档立卡贫困人口(以?#24405;?#31216;特殊人群)在定点医疗机构住院就医,报销比例提高5个百?#20540;恪?/p>

  (五)在校在园学生和非在校未成年人因意外伤害发生的门急诊医疗费用,纳入支付?#27573;В?#19981;设起?#26029;擼?#25903;付比例为80%,年度最高支?#26029;?#39069;为2000元。

  六、重特大疾病保障

  政策依据:《关于转发自治区<关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付?#27573;?#30340;通知>的通知》(二人社发[2015]39号)和《关于<关于将36种药品纳入基本医疗保险药品目录乙类?#27573;?#30456;关事宜的请示>的批?#30784;罰?#20108;人社发[2017]270号)

  (一)賽可瑞(克唑替尼胶囊)、爱必妥(西妥昔单抗注射液)、达希纳(尼洛替尼胶囊)3种药物报销政策:

  参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险人?#20445;?#31526;合上述3种靶向药物使用适应症和临床诊疗规范的患者,获得慈善机构赠药前的费用,由城镇基本医疗保险统筹基金支付35%,城镇职工再由大病互济医疗保险支付35%;城镇居民再由大病保险支付35%。一个年度内支付的恶性肿瘤靶向药物治疗费用,不得超过年度最高支?#26029;?#39069;。经批准转往区外定点医疗机构进行恶性肿瘤靶向药物治疗的,报销比例在原来报销标准的基础上从统筹基金中降低5%

靶向药物治疗用药?#20998;幀?#20215;格、药量

  (二)凯美纳(盐酸埃克替尼片)、易瑞沙(吉非替尼片)、格列卫(甲磺酸伊马替尼片)、施达赛(达?#31243;?#23612;片)4种纳入国家2017版目录乙类?#27573;?#33647;品报销政策:

  1、住院使用

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用上述4种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用上述4种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  2、门诊使用

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员门诊放化疗使用上述4种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策进行报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员门诊使用上述4种药品的,按照城乡居民门诊特殊慢性病政策执?#23567;?/p>

  (三)国家通过谈判确定的36种药品报销政策:

  1、住院使用

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用36种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员住院治疗期间使用36种药品的,个人先自付10%,剩余部分按照规定比例报销。

  2、门诊使用

  36种药品中的抗肿瘤药物,参保人员在门诊使用的按照门诊放化疗有关规定执?#23567;?/p>

  ①城镇职工基本医疗保险参保人员门诊使?#27599;?#32959;瘤药物的,个人先自付10%,剩余部分按照住院支付政策进行报销。

  ②城乡居民基本医疗保险参保人员门诊使?#27599;?#32959;瘤药物的,按照城乡居民门诊特殊慢性病政策执?#23567;?/p>

  3、现已纳入药品目录乙类?#27573;?#30340;曲?#23383;?#21333;抗、贝伐珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、硼替佐?#20303;?#37325;组人血管内皮抑制素6种原大病保险支付的抗肿瘤靶向药从91日起,取消大病保险支付。

  、36种药?#36153;?#26684;按照国家医保支付标准价格和限制条件执行,超出国家医保支付标准价格和限制条件以外的情况不予报销。

  5、为确保医保基金安全?#34892;?#36816;行和参保人员自身利益不受损害,市内定点医院加强用药管理,严格按照药品目录限制适应症合理用药;医院医保科对上述36种药品做好用药前的审查,建立事前用药审查规定(急症用药除外),对用量大、费用高的药?#20998;?#28857;监控。

  参保人员到市外定点医院使用36种药品的管理,由市医保局建立统一的事前用药审查规定。

  6、抗肿瘤靶向药赠药事宜按照自治区医保局届时出台的相关文件执?#23567;?/p>



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